尿路感染-鉴别诊断-夏季常坐热板凳 小心尿道炎

尿路感染-鉴别诊断-常见的间接定位诊断尿路感染法
 

由于直接定位诊断法的创伤性,不可能在临床普遍使用,因此,许多学者纷纷致力于尿路感染非创伤性间接定位诊断法的研究。

目前,临床上较常用的间接诊断尿感法主要有以下几种:

(1)尿抗体包裹细菌检查 1974年thomas等和johes等报道了一种非创伤性荧光抗体方法作为尿路感染的定位诊断。此为简便的直接免疫荧光法检测病人尿沉渣中的抗体(免疫球蛋白)包裹细菌(antibody coated bacteria,acb)的方法。细菌侵犯肾组织产生抗体反应,这种特异性抗体逐渐包裹在该细菌的表面。包裹有抗体的细菌从尿中排出,如将尿沉渣以磷酸缓冲液洗涤后,加入荧光标记的抗人免疫球蛋白,用荧光显微镜就能找到这些抗体色裹细菌。据统计,尿路感染定位诊断中,尿acb与直接定位法的符合率为83%(258/311),其中肾盂肾炎的符合率为88%(154/175),膀胱炎的符合率为76%(104/136),说明尿acb检查具有高度敏感性和特异性。尿acb检查结果与直接定位结果有17%(53/311)不符合,可能与其方法学上存在问题有关,其中尿acb的阳性标准不同是造成差异的原因之一。

近年来,人们对尿acb的假阳性和假阴性问题作了深入的研究,认为尿acb假阳性结果见于: 1尿液被阴道分泌物或粪便菌丛污染;2细菌来自前列腺炎;3并发膀胱肿瘤、结石及出血性膀胱炎;4上次肾盂肾炎时产生的抗体(游离抗体在尿中出现可持续4个月),包裹了新近膀胱炎的细菌。尿acb假阴性结果见于:1细菌在体内存活时间太短(favaro等报告,将细菌接种到肾内使动物产生肾盂肾炎,7日后尿中acb阳性);2细菌表面包有粘液样物,使抗体不能与细菌接触;3尿中抗体未达到荧光抗体测定所需的量。

近年,将尿acb的结果意义归纳为以下两点:1尿acb阳性不是单纯性膀胱炎,而是肾盂肾炎、前列腺炎或结石及肿瘤并发的膀胱炎和出血性膀胱炎;2尿acb阴性的尿路感染多属单纯性膀胱炎。

(2)尿β2-微球蛋白测定β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-m)是由100个氨基酸残基组成的单链多肽低分子蛋白,分子量为11800 dotdon,电泳在β2区,故称β2-m。起源于人体间质,上皮细胞和造血系统的正常细胞以及恶性肿瘤细胞均能合成β2-m。生理情况下,β2-m以低浓度存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液、初乳和羊水等多种体液内。进入血循环的β2-m可以从肾小球自由滤过,其中99 9%由近端肾小管以胞饮形式摄取,摄入后,转运到溶酶体,降解为氨基酸,不再返流入血。正常人尿液排泄β2-m甚少,约5μg/h左右。尿β2-m增加是由于近端肾小管重吸收障碍,病因较多。尿β2-m减少的意义则较少。

1979年schardign等首先用测定尿β2-m鉴别上、下尿路感染。他们对肾盂肾炎10例、膀胱炎14例及对照组30例尿β2-m测定,结果发现,尿β2-m增加及β2-m清除增加仅见于肾盂肾炎病人,膀胱炎者全部正常,肾盂肾炎病人及膀胱炎病人24小时尿β2-m含量无重叠现象。他们认为尿β2-m对尿路感染的定位诊断很可靠。

(3)核素肾图检查 该检查可了解肾功能、分泌功能、尿路梗阻、膀胱输尿管逆流及膀胱残余尿等情况,方法简便,且在20分钟内即可得出结果。当无尿路畸形及梗阻时,肾盂肾炎的肾图特点如下:1急性肾盂肾炎:高峰后移,分泌段出现较正常延缓0.5~1.0分钟,排泄段下降缓慢;2慢性肾盂肾炎:分泌段斜率降低,峰顶变钝或增宽而后移,排泄段起始时间延迟,15分钟不能降至正常,多呈抛物线状曲线。肾盂肾炎时的肾图改变并无特异性,可能是肾血流减少、肾功能减退所致,但确诊为尿路感染而无尿路梗阻者,放射性肾图的异常所见,对区别膀胱炎与肾盂肾炎是一个简易而有效的诊断方法,并可观察治疗后肾功能的改变情况。

(4)尿酶学检查 虽然对尿酶的研究很多,但就尿路感染定位诊断方法尚未得到满意的结论。例如,有人曾报道,上尿路感染患者的尿溶酶比下尿路感染者明显升高,但mengola等未能证实。尿ldh5测定可能有助于尿路感染的定位诊断,但由于白细胞溶解后也会释放出ldh5 ,故膀胱炎尿白细胞多时会有假阳性。假阴性见于尿ph<5.5或接受呋喃坦啶治疗,使ldh5活力降低。

(5)肾最大浓缩功能测定 肾盂肾炎有肾小管功能损害,测定肾浓缩功能可反映肾小管损害情况。有人提出,在禁水16小时后,不能浓缩尿液,尿渗透压>700mosm/l应作为上尿路感染的一种表现。急性肾盂肾炎病变较轻时或早期,肾小管功能可损害不明显,急性感染后2 周内肾浓缩功能恢复正常,这都会出现假阴性。而年长者或肾原有病变,肾小管功能已有损害都会出现假阳性。故此法对尿路感染定位可靠性差,但对儿童有一定参考价值。

(6)x线及超声检查 肾盂肾炎被静脉肾盂造影(ivp)发现的阳性率不高,对定位诊断帮助不大,即使见到典型的慢性肾盂肾炎改变亦不能鉴别感染是既往还是现在的。但多次检查动态观察发现新的进行性改变,则可提示持续性感染。jane等认为,肾ct检查是急性肾盂肾炎敏感的定位方法,敏感性64%。对于ivp缺乏认识的肾内脓肿和局灶性细菌性肾炎,ct和超声显像都能及时发现,但超声显像对无并发症的上尿路感染不敏感。x线、超声检查还能发现上尿路感染易患的其它病变或功能、解剖上的异常,如肾结石、多囊肾、梗阻、返流等。有这些异常存在时通常都提示上尿路感染。

(7)其它 1尿沉渣发现白细胞管型为肾盂肾炎。2尿n-乙酰β-氨基酸葡萄糖苷酶(nag) 排出量增多时为肾盂肾炎。3血清抗革兰阴性细菌o抗原的抗体滴定度>1∶320者,多为肾感染;在1∶320以下者,则多为膀胱炎。4症状性肾盂肾炎患者中存在c-反应蛋白升高的倾向。

综上所述,尿路感染的间接定位诊断法有多种,尿acb检查和β2-m测定是被看好的两种检查方法。其中,尿acb检查,虽然有假阳性和假阴性结果,但其准确性和可靠性已得到医学界的公认,目前已广泛应用于临床。

尿路感染-鉴别诊断-常见的间接定位诊断尿路感染法(完)
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