儿童和青少年糖尿病

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摘要:近年来,糖尿病发病逐渐趋于低龄化,儿童及青少年的发病率明显上升,尤其是肥胖儿童。

  近年来,糖尿病发病逐渐趋于低龄化,儿童及青少年的发病率明显上升,尤其是肥胖儿童。儿童及青少年糖尿病主要有以下类型:①1型糖尿病:为免疫介导性和特发性。②2型糖尿病。③年青的成年发病型糖尿病(MODY):分子生物学检查可见一系列特定的基因缺陷,为常染色体显性遗传。④其他类型糖尿病:包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病。在新生儿发生的糖尿病中部分(30-58%)是胰岛β细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引起, 此类病人罕见。在我国,目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主,但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难,当患儿貌似2型糖尿病时,仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β细胞自身抗体和C-肽释放水平,并经过一段时间对治疗方法和疗效的随访,有助于分型诊断。


  (一)1型糖尿病


  目前认为病因是在遗传易感性的基础上,外界环境因素(可能包括病毒感染)引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛β细胞的损伤和破坏,胰岛素分泌绝对不足,引发糖尿病。患儿胰岛功能低下,常伴有β细胞自身抗体阳性,包括胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GDA)。我国儿童青少年(0-14岁)1型糖尿病的发病率约为0.6/10万,属低发病区,但由于我国人口基数大,故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。


  1.临床表现


  (1) 起病较急,常因感染或饮食不当发病,可有家族史。


  (2) 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状。


  (3) 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力,遗尿,食欲可降低。


  (4) 约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。


  2.治疗方案及原则


  1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状,预防和延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量,使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。


  (1)胰岛素治疗


  儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异,胰岛素治疗要注意个体化。


  (2)饮食治疗


  ① 计划饮食,控制总热量,但要保证儿童正常生长发育的需要。


  ② 均衡膳食,保证足够营养,特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物,多选择高纤维素食物,烹调以清淡为主。


  ③ 定时定量,少量多餐,最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。


  (3)运动治疗


  儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动,这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化,循序渐进,强度适当,量力而行,注意安全,包括防止运动后低血糖。


  (4)心理治疗和教育


  是糖尿病患儿综合治疗非常重要的一部分,是促进患儿健康成长的关键环节,社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护。


  (5)要加强血糖的自我监测(SMBG)


  (6)门诊随访


  一般患儿至少每2-3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。


  ① 每次携带病情记录本,以供医生对病情控制的了解,作为指导治疗的依据。


  ② 每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。


  ③ 预防慢性并发症:每半年至1 年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C 肽水平,并观察血压的变化,注意患儿免疫调节紊乱导致的腹泻病的发生,以早期发现糖尿病的慢性合并症,并了解胰岛β细胞的功能变化。


  ④ 由于1 型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病,因此在诊断时应测定TSH,及甲状腺自身抗体,若存在甲状腺功能减退,应该用甲状腺激素替代治疗,以免影响其生长发育。若甲状腺功能正常,应在1-2 年后重复测定。


  (二)2型糖尿病


  随着肥胖儿童的增多,儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗或(和)胰岛素分泌不足,但和成人2型糖尿病不一样,其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。


  1. 临床表现


  发病较隐匿,多见于肥胖儿童,发病初期超重或肥胖,以后渐消瘦,不易发生酮症酸中毒,部分患儿伴有黑棘皮病,多见于颈部或腋下。这类患者在诊断2型糖尿病的同时要注意慢性并发症的发生,包括高血压、血脂异常、微量蛋白尿、眼底病变等,以及睡眠呼吸障碍及肝脏脂肪变性等疾病。青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征。


  注意事项:1.血糖控制应权衡利弊,实行个体化,低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准。2.当餐前血糖和HbA1C之间出现矛盾时,则应考虑加用餐后血糖值来评估。


  2. 治疗方案及原则


  (1)健康教育:不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育,同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。


  (2) 饮食治疗:饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则,肥胖儿童的减低体重量因人而异。


  (3) 运动治疗:运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位,有利于减轻体重,增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化,根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。


  (4) 药物治疗:原则上可先用饮食和运动治疗,观察2-3个月,若血糖仍未达标者,可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似,有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是,这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化,在多数情况下,特别对于超重或肥胖的患者,二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比,在控制HbA1C水平相当时,二甲双胍不易发生低血糖,同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。


  (5) 自我血糖监测(SMBG)。


  (6) 控制目标:保持正常生长发育,避免肥胖或超体重,在避免低血糖的前提下,FBG<7.0mmol/L, HbA1c尽可能控制在7.0%以下。


  (7) 定期随访,进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查,早期发现糖尿病慢性并发症。


  3. 2型糖尿病的筛查(表14)


  与成人2型糖尿病一样,对于儿童及青少年2型糖尿病患者也要做到“早发现、早诊断、早治疗”,尤其是对高危人群(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压,多囊卵巢综合征)进行筛查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查,以求早期发现异常,及时进行干预治疗。

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