糖尿病患者降压治疗:药物选择顾虑多

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摘要:现代医学把糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症等统称为代谢紊乱综合征。高血压合并糖尿病的患者不仅存在小血管病变,同时还有大血管病变,极易发生心脑血管疾病,并可加速肾脏病变和视网膜病变的发生和发展,增加糖尿病患者的死亡率。

  老王患有2型糖尿病,主要通过口服降糖药治疗,血糖控制得还算理想。可是,最近一段时间老王血压偏高,医生嘱其服用降压药。医生在给老王服用降压药可乐定的同时,又给他加服了双氢克尿噻,联合用药以提高降压效果。可一段时间后,老王的血压虽得到了控制,血糖却居高不下,他只好来到专家门诊咨询。


  专家释疑,老王血糖升高的问题出在双氢克尿噻上。因为双氢克尿噻、速尿等利尿剂,可干扰糖代谢,使部分患者发生糖耐量异常,空腹及进食后血糖均会升高。高血压和糖尿病看似关系不大,其实却常常“如影随形”,有50%的糖尿病患者同时患有高血压,而在高血压患者中,也有20%合并糖尿病,可以说这两种病是一对“难兄难弟”。


  研究表明,严格控制血压的潜在临床意义在某种程度上超过了强化血糖控制带来的益处。现代医学把糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症等统称为代谢紊乱综合征。高血压合并糖尿病的患者不仅存在小血管病变,同时还有大血管病变,极易发生心脑血管疾病,并可加速肾脏病变和视网膜病变的发生和发展,增加糖尿病患者的死亡率。所以,糖尿病患者应该经常进行血压监测,一旦发现血压高于正常范围,立即在医嘱下进行积极治疗,努力将血压控制在130/80mmHg以下,尽量减少并发症,这样才能把糖尿病、高血压并存的危害控制在最小范围内。那么,临床医生应如何为糖尿病患者选择降压药呢?


  血管紧张素转换酶抑制剂


  糖尿病患者首选的抗高血压药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。因为该药对糖尿病患者具有以下作用: ①可抑制动脉平滑肌细胞增殖,防止动脉粥样硬化形成,减轻或逆转左心室肥厚,改善心肌功能;②在发挥降压作用的同时,可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性;③对糖脂代谢没有不良影响,有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用;④对早期糖尿病合并肾病患者可明显降低微量蛋白尿,具有保肾功能。


  血管紧张素转换酶抑制剂品种较多,包括苯那普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。需要指出的是,有极少数服用这些药物的患者可能出现干咳等不良反应,停药后干咳症状随即消失。此外,合并有肾血管狭窄、肾脏功能障碍、高血钾的糖尿病患者应慎用ACEI。在服药期间还应注意监测血肌酐和血钾的变化,血肌酐、血钾明显升高者不得使用ACEI。


  钙离子拮抗剂


  钙离子拮抗剂有抑制钙离子向细胞内流,松弛血管平滑肌,减少末梢血管阻力作用,从而能降低血压,但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。对缺血性心脏病、脑血管功能障碍的糖尿病患者并发高血压,也是较好的降压药。钙离子拮抗剂不影响糖及脂质代谢,因此,它也是糖尿病并发高血压患者的首选降压药。


  利尿剂


  糖尿病并发高血压患者多数有体液潴留,因此,给予少量利尿剂可明显改善高血压。但利尿剂可引起非胰岛素依赖性糖尿病患者出现低血糖,并使胰岛素分泌减少,敏感性下降,从而使葡萄糖耐量恶化,还有可能影响尿酸及脂质代谢,因此,不能作为首选药物,可短期选用。


  β受体阻滞剂


  对于合并有冠心病或心律较快的糖尿病患者,有时需要联合使用β受体阻滞剂,首选心脏选择性的β1受体阻滞剂,如倍他乐克等,长期应用可能降低心肌梗死患者的病死率和再梗死率。但这类药可抑制胰腺分泌,降低机体对胰岛素的敏感性,使葡萄糖耐量下降。同时,β受体阻滞剂还可抑制肝糖原分解,影响脂质代谢,加重降糖药引起的低血糖反应,所以,对无上述心脏疾患的糖尿病患者,不宜联合使用。


  血管扩张药


  以肼苯达嗪为代表的血管扩张降压药,可能具有改善胰岛素敏感性作用,但不影响葡萄糖耐量,同时又有血管扩张作用,增加血流量,因此,糖尿病并发高血压患者可以选用这种药物。


  总之,糖尿病合并高血压的患者,在选择治疗高血压的药物时,必须注意选择不干扰糖与脂肪代谢、不影响肾血流量与电解质平衡的药物。当然,在药物治疗的同时,糖尿病合并高血压的患者也应注意平时生活干预:如通过适当的体育锻炼和饮食治疗使体重减轻,从而减轻胰岛素抵抗,降低血压、血糖;降低总热量的摄入,限制钠盐及脂肪的摄入,高纤维素饮食;进行有规律的有氧运动、戒烟和限酒等。

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